НЕАЛКОХОЛНА МАСТНА ЧЕРНОДРОБНА БОЛЕСТ

Мария Атанасова, д.м.
Доцент в Клиника по гастроентерология
УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна

Неалкохолната мастна чернодробна болест (НАМЧБ) е общо клинико-
морфологично понятие, което включва простата чернодробна стеатоза (ЧС) и неалкохолния стеатохепатит (НАСХ). Чернодробната стеатоза се характеризира с натрупване на триглицериди в черния дроб без абнормна алкохолна консумация. При НАСХ наред с чернодробната стеатоза има и възпаление и фиброза, изразени в различна степен. Въпреки, че патоморфологичните промени при НАМЧБ и НАСХ са много сходни с тези при алкохол-индуцираните чернодробни увреждания, етиологията им е твърде различна. Първичната НАМЧБ е чернодробна изява на метаболитния синдром, свързан с инсулинова резистентност и генетични дефекти в енергийния метаболизъм. В миналото се считаше, че НАМЧБ е бенигнено заболяване, но сега се знае, че тя е честа причина за чернодробна заболеваемост и смъртност.

Епидемиология
НАМЧБ е социално значимо заболяване. Тя е най-честата причина за абнормни чернодробни ензими. Точната статистика за честотата й се затруднява от факта, че НАМЧБ няма специфични симптоми и патогномонични диагностични тестове. По литературни данни в САЩ честотата на НАМЧБ е средно 20 % (между 11,5 % и 46 %). Честотата на НАСХ е значително по-ниска – 2 % – 3 % 4,20. Така те надвишават честотата на хроничния НСV-хепатит в САЩ, която е 1,8 % от общата популация.

Честият полиморфизъм на гена, кодиращ patatin – like phospholipasa 3 (PNPLA3) (синоним адипонутрин), свързан с НАСХ, е причина за неговата различна по тежест патоморфологична картина14.

НАМЧБ се среща по-често при мъжете от бялата раса. Статистически прогнози показват нарастване честотата на НАМЧБ успоредно с епидемичното нарастване на честотата на затлъстяването и на захарния диабет. Наблюдава се и тревожна тенденция на покачване на честотата на НАМЧБ сред децата, която по настоящем е около 3 % и достига до 26 – 50 % сред децата със затлъстяване.

Връзката на НАМЧБ с метаболитния синдром, затлъстяването, диабета и хиперлипидемията. Инсулиновата резистентност е най-важният рисков фактор за развитието на НАМЧБ. Тя е в основата на метаболитния синдром, което обяснява и връзката на НАМЧБ с този синдром. Метаболитният синдром се дефинира, като комбинация от 3 или повече от следните находки: (1). увеличена обиколка на талията > 80 см за жени и > 94 см за мъже; (2). хипертриглицеридемия; (3). хипертония; (4). повишени нива на кръвна захар на гладно; (5). ниски стойности на HDL-холестерол. Пациентите с метаболитен синдром са с 4 до 11 пъти повишен риск за развитие на НАМЧБ, а честотата на метаболитния синдром сред пациенти с НАМЧБ достига от 18% до 67 %, в зависимост от телесното тегло 12,16.

Тясна връзка съществува между НАМЧБ и затлъстяването. Честотата на затлъстяването при НАМЧБ варира от 30% до 100 %. При индекс на телесна маса (ИТМ) > от 30 рискът за развитие на НАМЧБ нараства четирикратно. Поради строгата асоциация с метаболитния синдром НАМЧБ се среща по-често при абдоминален тип натрупване на мастна тъкан, дори и при по-ниски стойности на ИТМ11.

Честотата на НАМЧБ е висока при ЗД тип 2 (50 %), а ЗД тип 2 се среща при 10% до 75 % от пациентите с НАМЧБ. Честотата на НАМЧБ нараства пропорционално на нивата на кръвната захар на гладно. Сигнификантна фиброза при НАСХ и цироза се намират при 20 % от болните със ЗД тип 218.

При пациенти с НАМЧБ честота на хиперлипидемия варира от 20% до 90 %. Във
връзка с метаболитния синдром, ниски нива на HDL-холестерола са честа находка при НАМЧБ18.

Патогенеза
Според съвременните схващания инсулиновата резистентност е първичният метаболитен дефект, водещ до НАМЧБ. Тя причинява „нахлуване“ на свободни мастни киселини в черния дроб. Те се освобождават от мастната тъкан, поради невъзможността на инсулина да подтисне действието на хормон-чувствителната липаза. Същевременно повишените, поради инсулиновата резистентност, инсулинови нива промотират непрекъснат синтез на триглицериди в черния дроб. Така хепатоцитите се натоварват с триглицериди и се развива макровезикуларна чернодробна стеатоза. Това състояние се обозначава като „първи удар“ (hit), според актуалната хипотеза за развитието на НАМЧБ и НАСХ. Според нея НАСХ се развива в резултат на „втори удар“ върху черния дроб, поради повишената ранимост на претоварените с триглицериди хепатоцити, спрямо различни други нокси. Такива са оксидативния стрес и специфични цитокини + липополизахариди. Свободните мастни киселини и хиперинсулинемията потенцират липидното окисление и освобождаването на свободни радикали, които директно увреждат хепатоцитите и освобождават некроинфламаторни медиатори. Персистиращото чернодробно увреждане води до активация на чернодробните стелатни клетки с резултат
– развитие на фиброза.

В експериментални за НАСХ животински модели, липополизахаридите, въведени
през порталната вена, се явяват мощни агонисти за продукция на тумор некрозис фактор алфа (TNFalpha), с последващо освобождаване на интерлевкини. Интересно е, че механизма на алкохолното чернодробно увреждане е сходен и морфологичните промени в черния дроб са подобни на тези при НАСХ. Комбинацията от оксидативен стрес и некроинфламаторни цитокини предизвиква подтискане на митохондриалната функция, електронния транспорт и активността на аденозин трифосфата. Хепатоцитите не могат да се справят с оксидативния стрес, който надвишава капацитета на вътрешната хепатоцитна антиоксидантна система за защита. Интрацелуларните свободни мастни киселини промотират „стрес“ в ендоплазматичния ретикулум, който води до нарастване на липидния синтез и апоптоза на хепатоцитите посредством c Jun N – tеrminal kinasa (JNK). Ексецивният оксидативен стрес предизвиква активиране на чернодробните стелатни клетки, с последващ резултат – повишено натрупване на екстрацелуларен матрикс, разрушаване на нормалните междуклетъчни връзки, както и на нормалния кръвоток в чернодробните синосуиди. Всички описани процеси компрометират нормалната чернодробна функция1,7.

Голяма част от пациентите с НАМЧБ, и по-малка от тези с НАСХ, успяват чрез
серия от молекулярни процеси да се „справят“ с описаните по-горе патологични
въздействия върху черния дроб и никога не развиват чернодробна фиброза.

Нови изследвания показват, че лептинът може да играе важна патогенетична роля за развитието и прогресирането на НАСХ. Лептинът е подобен на цитокините хормон, който е повишен при метаболитен синдром. Той се синтезира от адипоцитите, но също и от активираните чернодробни стелатни клетки и промотира фиброза в черния дроб.

Адипонектинът е хормон, произвеждан от оменталната мастна тъкан. Той стимулира използването на глюкозата и окислението на мастните киселини в черния дроб чрез активиране на аденозин монофосфат – протеин киназата (AMPK). Адипонектинът има позитивна корелация с инсулиновата сензитивност и негативна с интраабдоминалното мастно натрупване. Експресията на гена за адипонектин, както и неговата секреция са намалени при затлъстяване, при пациенти с инсулинова резистентност, ЗД тип 2 и други състояния свързани с метаболитния синдром. Нивата на адипонектин са по-ниски при пациенти с НАМЧБ и НАСХ в сравнение с рандомизирани по пол и възраст здрави контроли. Възможно е, ниските нива на експресия на адипонектин, да са предиспозиция за прогресия към НАСХ7.

Актуална е теорията за участие на чревната флора (микробиом) в появата на НАМЧБ. Промените в микробиома, могат да индуцират промени в интестиналния пермиабилитет, което води до липополизахаридемия, корелираща с прогресията на

НАСХ. Затлъстяването и диабетът индуцират инсулинова резистентност, адипоцитна пролиферация и промени в чревната флора. Нови доказателства има за корелацията между чревния микробиом, бактериалната транслокация и честотата на НАМЧБ. Увреждането на чревния микробиом в резултат на високомастна диета може да предизвика НАСХ или дори ХЦК. Промените в чревния микробиом водят до повишен интестинален пермиабилитет, сигнализира се за възпалителна реакция в порталното кръвообращение и черния дроб. Пациенти с морфологино потвърден НАСХ и НАМЧБ имат повишен чревен пермиабилитет с нарушени междуклетъчни връзки (tight junctions). Чревните бактерии подтсикат синтезата на Fiaf (fasting induced adipocyte factor), което води до повишена активност на липопроетеин липазата (LPL) и повишено натрупване на триглицериди в черния дроб. Чревната флора и периодонталния статус корелират с прогресията на НАМЧБ. Различни пробиотици, особено бутират произвеждащите, могат да контролират чревната флора и подобряват НАМЧБ23.

Понастоящем е идентифициран и ключовия ген за развитието на НАСХ – пататин-лайк фосфолипаза 3 (PNPLA3) вече се лансира теорията за множествени удари (hit) върху черния дроб, а генетичните особености корелират с прогресията на заболяването. Генният полиморфизъм на PNPLA3 е една от причините за диаференциация на заболяването към „обикновена“ стеатоза или към развитието на фиброза и НАСХ.

Клиника А. Симптоми и прояви
Най-общо НАМЧБ е безсимптомна. Най-често пациентите се представят с повишени аминотрансферази и се откриват при профилактични прегледи, или такива по друг повод. При някои пациенти може да има тежест или дискомфорт в дясното подребрие, а при физикален преглед да се установи хепатомегалия.

НАМЧБ е диагноза на изключване на други чернодробни заболявания. Необходимо е да се изследват маркери за вирусните хепатити В и С, да се уточни дозата на алкохолната консумация (2 стандартни питиета дневно за мъже или 140 г етанол/ седмично; 1 стандартно питие дневно за жени или 70 г етанол/седмично), да се потърсят белезите на метаболитния синдром, както и фамилна анамнеза за диабет, затлъстяване, чернодробно заболяване с неуточнена генеза.

Б. Лабораторни находки
Най-често се наблюдава умерено повишение на серумните аминотранферази (2 до 3 пъти над горната референтна граница). Съотношението АСАТ/АЛАТ е < 1 за разлика от алкохолните чернодробни заболявания. Задължително е изследването за други етиологични причини за повишени чернодробни ензими, като вирусен хепатит, автоимунен хепатит, медикаментозно увреждане, болест на Уилсън, хемохроматоза, алфа-1-антитрипсинов дефицит. Необходимо е изследване на холестерол, триглицериди, кръвна захар. Използваните по настоящем лабораторни тестове не могат да предскажат наличието на НАСХ, както и неговата степен на тежест17.

В. Образни диагностични методи
Абдоминалната ехография е най-достъпното, евтино и безопасно изследване с чувствителност 60 % – 90 % и специфичност 90 %. Изследването е затруднено при високостепенно затлъстяване, а чувствителността му е по-ниска при по-слабите степени на мастна инфилтрация на черния дроб.

Компютърната томография и магнитнорезонансното изследване на черния дроб са с по-висока чувствителност, достигаща до над 90 %, но са скъпи и не са повходящи за рутинната практика. Нито един от изброените образни методи не може да разгранчи НАСХ от обикновената стеатоза, нито да покаже степента на възпаление и фиброза в черния дроб5.

Г. Морфологично изследване
Ролята на чернодробната биопсия в диагностиката на НАСХ е двупосочна. От една страна тя показва морфологичнитите промени в черния дроб – едрокапчеста стеатоза, балонна дегенерация на хепатоцитите, гликогенизирани ядра, хиалинни телца на Малори, възпалително-клетъчна инфилтрация, некроза, степен на фиброза. Тук сериозен лимитиращ момент е т.нар. грешка на пробата (sempling error), която води до надценяване или подценяване на реалната морфологична чернодробна картина. От друга страна чрез биопсията единствено може да бъде разграничен НАСХ от чернодробната стеатоза и да се уточни прогнозата на заболяването, както и да се изключат коинцидентни заболявания. По настоящем чернодробната биопсия е единственото изследване, чрез което може да се разграничат НАСХ от чернодробна стеатоза. В бъдеще се очаква прогрес в областта на търсене и въвеждане на чувствителни и специфични сурогатни маркери за възпаление и фиброза, които да заменят извършването на чернодробна биопсия2,3.

Лечение
Въпреки прогреса в изследователската дейност и разбиранията относно патогенезата на НАМЧБ и НАСХ, по настоящем терапевтичните възможности са твърде огранчени. Те са основно в две посоки: повлияване на инсулиновата резистентност и намаляване на оксидативния стрес в черния дроб.

1. Редукция на телесното тегло
Бързото отслабване може да изостри НАСХ, поради което се препоръчва постепенно отслабване. То може да се реализира чрез промяна в начина на хранане и живот; с помощта на медикаменти за редукция на теглото; чрез бариатрична хирургия. Рандомизирани клинични проучвания показват, че намаляването на теглото с 9 % в рамките на 1 година води до статистически значимо подобрение на морфологичните промени в черния дроб при НАСХ, потвърдено чрез чернодробна биопсия. При пациенти със ЗД тип 2, 8 % редукция на теглото е била свързана с 26 % намаление на
чернодробната стеатоза при магнитно ядрено изследване15,19. Промяната в начина на хранене и живот се постига чрез изготвяне на индивидуален хранителен режим и повишена двигателна активност. Медикаментите използвани за редукция на тегло – орлистат и сибутрамин – имат редица странични ефекти, поради което прилагането им не се препоръчва. Бариатричната хирургия се препоръчва за пациенти с ексцесивно затлъстяване – ИТМ >40. Потенциални кандидати за нея могат да бъдат и такива с ИТМ > 35 и с придружаващи заболявания свързани със затлъстяването. Разрешаване на метаболитния синдром 1 година след бариатрична хирургия е установено в 96 % от пациентите13. Въпреки сравнителната безопасност на бариатричната хирургия (постоперативна смъртност от 0,5 % до 1,1 %), подборът на пациенти с НАМЧБ трябва да включва прецизна преценка на чернодробната функция, за предпазване от постоперативна чернодробна недостатъчност при болни с чернодробна цироза.

2. Медикаменти за повлияване на инсулиновата резистентност
Метформин – повлиява инсулиновата резистентност, подобрява периферното инсулиново действие, без риск от хипогликемия, така че се прилага и при пациенти с НАМЧБ и НАСХ без ЗД тип 2. Той променя инсулиновата резистентност чрез инхибиране на ефекта на TNFаlpha върху хепатоцитите. Медформин намалява липидната пероксидация и повлиява оксидативния стрес в черния дроб, води до редукция на телесното тегло. Необходимо е внимателно приложение, тъй като е противопоказан при болни със сърдечна и бъбречна недостатъчност, а при чернодробна цироза има риск от развитие на лактацидоза. Въпреки добрите резултати от метформин върху хистологичните промени в черния дроб при опитни животински модели, при хора ефектът не е напълно задоволителен. По-добри резултати се съобщават за тиазолидиндионите – розиглитазон и пиоглитазон21.  Те подобряват инсулиновата чувствителност чрез повишаване на адипонектиновата продукция от висцералната мастна тъкан. В голямо фаза-3 мултицентрично, рандомизирано, плацебо контролирано, двойно сляпо клинично проучване е оценяван ефекта на пиоглитазон, спрямо вит.Е и плацебо при пациенти с НАСХ, морфологично потвърден, без ЗД. Пиоглитазон е довел до редукция на чернодробната стеатоза и лобуларното възпаление, без обаче да бъде повлиян общия оценяващ скор (сборна оценка от показателите – стеатоза, лобуларно възпаление, балонна хепатоцитна дегенерация и фиброза). Странични ефекти от пиоглитазон са били задръжката на течности, покачване на теглото и повишена честота на костни фрактури при възрастни жени22.

AdipoRon е адипонектин рецепторен агонист, който се счита за нов кандидат за
лечение на ЗД тип 2. Той сигнификантно намалява нивото на кръвната захар и инсулина при ОГТТ. Намаляват също и нивата на триглицеридите и свободните мастни киселини в черния дроб. Понижава се оксидативния стрес, експресията на инфламаторни цитокини и е основателно да се мисли, че препаратът ще бъде ефективен при НАСХ23.

3. Медикаменти, повлияващи оксидативния стрес
Вит. Е във високи дози (800 мЕ/дневно) значително повлиява стеатозата и лобуларното възпаление, спрямо плацебо, без да влияе на чернодробната фиброза
(проучване PIVENS)9,21,22. Спорен е въпросът за високата доза на вит.Е с оглед сърдечно-съдовия риск. Самостоятелното приложение на урзодезоксихолева киселина не е достатъчно ефективно, но комбинирането й с вит.Е показва обещаващи резултати при третирането на НАСХ. S-аденозил метионинът също е показал надеждни резултати, но са необходими още големи рандомизирани проучвания за подкрепа на тези данни. Други обещаващи препарати за лечение на НАСХ са: пентоксифилин, омега-3 ненаситени мастни киселини, ангиотензинрецепторни блокери и др.22

Възлагат се надежди и на третирането с обетихолева киселина (OCA). Тя е дериват на хенодезоксихолевата киселина и агонист на фарнезоид-х рецепторите. Активирането на последните, ограничава натрупването на жлъчни киселини в черния дроб, има детоксикиращ ефект. OCA може да се прилага самостоятелно или в комбинация с урзодезоксихолева киселина23.

4.Пробиотици
Пробиотиците, особено битират произвеждащите, понижават чернодробното съдържание на триглицериди, индуцират антиоксидантните ензими и могат да
превентират прогресията на НАСХ до ХЦК23.

5. Медикаменти, повлияващи дислипидемията
Тясна връзка между НАМЧБ и дислипидемията е довела до ред пилотни проучвания за ефекта на антилипемични медикаменти върху НАМЧБ. Въпреки, че се наблюдава подобрение и дори нормализиране на чернодробните ензими от приложението на статини и фибрати, липсват достатъчно морфологични изследвания за доказване на позитивния им ефект при НАМЧБ. С оглед обаче на сърдечно-съдовия риск при хипер- и дислипидемия, те могат без риск от хепатотоксичност да се прилагат при болни с НАМЧБ8.

Естествен ход и прогноза на НАМЧБ
Естественото развитие на НАМЧБ е в зависимост от морфологичните промени в черния дроб. Наличието само на стеатоза без некроинфламаторни промени е показател за доброкачествен ход на болестта, без прогресия до цироза. Обратно, наличието на стеатохепатит и фиброза са прогностични маркери за развитие на чернодробна цироза. Приблизително 20 % от пациентите с НАМЧБ развиват цироза. Важни рискови фактори са: възраст > 45 години, затлъстяване (ИТМ > 30 кг/кв.м), ЗД и хипертония. Отделно от тях генетичните различия между индивидите и условията на околната среда определят фенотипа на болестта и повлияват развитието й10.

В миналото преди обособяването на НАМЧБ като самостоятелна нозологична единица, цирозите, развили се в следствие на нея, бяха обявявани за криптогенни. Днес се знае, че 65 % – 75 % от криптогенните цирози са в резултат на прогресия на НАСХ. Неалкохолен стеатохепатит може да се развие дори след трансплантация за криптогенна чернодробна цироза6.

Хепатоцелуларният карцином може да бъде потенцално усложнения на НАМЧБ,
прогресилара до НАСХ и цироза. Рискът за канцерогенеза е по-висок при пациенти със ЗД, което показва че хроничната хиперинсулинемия представлява канцерогенен стимул. Около 40 % от пациентите с чернодробна цироза, развила се от НАСХ, умират от чернодробни усложнения или достигат до чернодробна трансплантация. Приблизително 10 % от всички трансплантации са при цироза вследствие на НАСХ. Преживяемостта на пациентите с НАМЧБ е по-ограничена в сравнения с общата популация.

СВЪРЖЕТЕ СЕ С НАС ЗА ПРОФЕСИОНАЛНА КОНСУЛТАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ.

тел. 052/608 313
моб. 0877 868 864

Доц. д-р Мария Атанасова д.м.

Клиника по Гастроентерология, УМБАЛ „СВ. Марина“ – Варна

Панкреатит – Етиология:

Хроничния панкреатит е заболяване, което в 60 – 70% от случаите се свързва с абнормна алкохолна консумация. Дуктална обструкция, автоимунна болест, хипертриглицеридемия или системно заболяване като склеродермията, могат също да доведат до хроничен панкреатит. Нови данни показват, че тютюнопушенето е независим рисков фактор за развитие на хроничен панкреатит. Генетично обусловени молекулярни промени стоят в основата на хередитарния хроничен панкреатит. Най-широко използваната етиологична класификация на заболяването е TIGAR-O.

ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ
– Токсично метаболитен (Т)
– Алкохолен
– При ексцесивен табакизъм
– Хиперкалциемия (хиперпаратиреоидизъм)
– Хиперлипедимия
– ХБН

Идиопатичен (І)
– Генетични причини
– Тропически

Генетичен ( G)
– Автозомно доминантен
– Автозомно рецисивен
– α1 антитрипсинов дефицит

Автоимунен (А)
– изолиран автоимунен хроничен панкреатит асоцииран с:
– първичен склерозиращ холангит
– синдром на Sjogren
– първична билиарна цироза
– ЗД тип 1

Рекурентен и тежък остър панкреатит (R)

– Постнекротичен
– Исхемичен/васкулит
– Пострадиацонен

Обструктивен (О)
– Дуктална обструкция (тумор, посттравматична)
– Pancreas divisum

Дисфункция на сфинктера на Oddi (спорно)

ПАТОГЕНЕЗА:

Морфологичните промени при хроничен панкреатит включват дуктални, паренхимни и неврални промени. Панкреасните канали придобиват неравномерен ход с участъци на дилатация или стриктуриране. Ацинарните клетки на нормалната функционираща жлезна тъкан се заместват от съединителна тъкан. В нервните влакна се откриват морфологични белези на възпаление, което допринася за появата на тежкия болков синдром при заболяването.
Създадени са няколко хипотези за обяснение на патогенезата на хроничения панкреатит. Една от тях фокусира вниманието върху оксидативния стрес, предизвикан от рефлукс на жлъчката, богата на реактивни свободни радикали. Друга – токсо-метаболитна хипотеза – обяснява промените в панкреаса с директно токсично въздействие върху ацинарните клетки от различни нокси, като например алкохол. Обструктивната теория обяснява дукталното увреждане с генетични и фактори от околната среда (алкохол), водещи до повишена литогенност на панкреасния секрет, микрообструкция и смутен дренаж.

Некротично – фибротичната хипотеза описва хроничния панкреатит като непрекъснат възпалителен процес възникнал от първи тласък на остър панкреатит. Съвременни проучвания на панкреасните стелатни клетки (PSC) изясняват клетъчния отговор при развитието на хроничен панкреатит. Счита се, че алкохолът и други стимули водят до деструкция на нормалния колаген, индуцирана от матриксната металпротеиназа, с последващо „ремоделиране“ на панкреасния паренхим. Проинфламаторни цитокини като тумор-некрозис фактор – α, интервлекин 1 и 6, както и оксидиращи комплекси са в състояние да активират PSC с последваща нова колагенова синтеза.

Самите PSC могат да се самоактивират посредством трансформиращия растежен фактор – β, което обяснява прогресията на хроничен панкреатит дори след изключване на етиологичните нокси.

ПАНКРЕАТИТ – КЛИНИЧНИ ИЗЯВИ:

Основните клинични прояви при хроничен панкреатит са абдоминална болка и панкреасна секреторна недостатъчност. При напреднало заболяване може да има загуба на тегло и диабет. Клиничното мислене трябва да се насочи към търсене на хроничен панкреатит при всяка персистираща абдоминална болка, особено усилваща се пост-прандиално. Предразполагащите етиологични фактори трябва активно да се търсят,съобразно класификацията TIGAR–O, особено при фамилна анамнеза за хроничен панкреатит, карцином на панкреаса или кистична фиброза.

1. АБДОМИНАЛНА БОЛКА
Класическото описание на болката при хроничен панкреатит е епигастрална болка с ирадиация към гърба. Тя обикновено е постпрандиална, често свързвана с гадене и повръщане. Овладява се трудно, има случаи в които е непрекъсната. При 20-40% от болните с хроничен панкреатит може да липсва.

2. ПАНКРЕАСНА СЕКРЕТОРНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Вторият водещ симптом е развитието на екзо – и ендокринна панкреасна недостатъчност с прогресията на болестта. Клинично значими прояви на тези дисфункции се развиват при загуба на повече от 90% от панкреасната жлезна тъкан. Обикновено стеатореята предшества появата на белтъчната малабсорбция. Изпражненията са светли, мазни, недобре оформени и миришат лошо. Въпреки намалената резорбция на мастно разтворими витамини, клиничната и изява е рядка. Може да се развие остеопороза и са описани костни фрактури при минимални травми. Развитието на диабет, като проява на ендокринната панкреасна недостатъчност, е обикновено късна патология в хода на заболяването. Диабетът в тези случаи е инсулино – зависим. Лечението е с повишено внимание, поради риск от хипогликемия, свързана с нарушена глюкагонова синтеза и лошо хранене.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
При изостряне на хроничния панкреатит може да се установят завишени стойности на серумните α-амилаза и липаза. С напредване на заболяването, обаче нивата им могат да бъдат нормални и дори ниски. Може да настъпят промени в стойностите на НвА1с. При хроничен автоимунен панкреатит се установява повишение на JgG4 . При изследване на фекални проби се установява повишено съдържание на мазнини,намаление на панкреасната еластаза-1 под референтните стойности.

ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ

Обзорната абдоминална Rӧ графия може да установи калцификати в панкреасната тъкан. Трансабдоминалната ехография е със сравнително ниска чувствителност при диагностика на хроничния панкреатит с изключение на случаите с тежко и напреднало заболяване. Компютърната томография (КТ) с контраст и магнитно резонансното изследване (МРИ) са две образни неинвазивни изследвания, които най-често се използват за диагностика на хроничния панкреатит.

Промяна в архитектониката на панкреаса, псевдокисти, венозната тромбоза се откриват много добре чрез КТ с контраст. Магнитно резонансната холангиопанкреатография (МРХПГ) е в състояние да визуализира отлично промените в панкреасния канал и жл. пътища, но отстъпва на ендоскопската ретроградна, холангиопанкреатография (ЕРХПГ) в изобразяването на малките странични панкреасни дуктални разклонения. Ендоскопската ехография (ЕЕ) играе все по-важна роля за диагностиката на хроничния панкреатит в по-ранен стадий, а също и за диагностиката на неоплазми, развиващи се на базата на хроничен панкреатит.

Нови технологии, като еластографията и дигитално усилване на разрешителната способност на апаратите ще подобрят още повече възможностите за ранна диагностика на хроничен панкреатит. ЕРХПГ позволява освен добро изобразяване на панкреасната дуктална система и извършването на терапевтични манипулации, като екстракция на конкременти след екстракорпорална ултразвукова литотрипсия, или стентиране на канала. Изследването обаче, само може да предизвика остър панкреатит и затова се прилага само в случаите без друга диагностична възможност. ЕЕ в комбинация с МРХПГ е практически по-малко инвазивна, сигурна и с висока чувствителност диагностична алтернатива на рисковата ЕРХПГ.

СПЕЦИАЛНИ ТЕСТОВЕ

Панкреасни функционални тестове Секретин – панкреозиминов тест – приема се за златен стандарт за оценка на екзокринната панкреасна секреция. Поради това , че е много скъп и трудоемък се прилага само в единични центрове, предимно с научно- изследователска цел. За оценка на панкреасната функция рутинно се използват фекални тестове – еластаза -1 или химотрипсин във фекалиите. Чувствителността им обаче, за диагностика на хроничен панкреатит в ранен стадий е сравнително ниска. Напоследък за оценка на усвояването на мазнини при хроничния панкреатит се прилага 13 С – триглицериден дихателен тест.

Генетично изследване
Прилага се в случаите на хередитарни и идиопатични форми на хроничен панкреатит, които са 20-30% от случаите. Генетичните увреждания включват мутации на :
– катион – трипсиноген гена (PRSSI)
– трансмембранния регулатор на апикалната мембрана на хлоридния канал (при кистична фиброза) и др..

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА 
На болката в епигастриума:
– с пептична язва
– възпалителни чревни заболявания
– дразним колон
– карцином на панкреаса

На екзокринната панкреасна недостатъчност:
– синдром на малабсорбция при цьолиакия и др. тънкочревни заболявания
– въглехидратна малабсорбция

УСЛОЖНЕНИЯ
Развитие на псевдокисти, билиарна дуктална обструкция, дуоденална обструкция, панкреатогенен асцит и/или плеврален излив, тромбоза на далачната вена, панкреасни фистули, карцином на панкреаса.

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ

То е комплексно и включва нискомаслена диета с чести малки хранения, както и промяна в начина на живот:
– прекратяване на алкохолната консумация и тютюнопушенето. При изостряне на заболяването може временно да се провежда парентерално или ентерално хранене. Болката е един от трудните за овладяване моменти. Препоръчва се комбинирано приложение на спазмолитици и ненаркотични аналгетици със стъпаловидно покачване на дозата. За ограничаване на итрадукталното налягане в панкреаса се
препоръчва подтискане на секрецията му чрез прилагане на инхибитори на протонната помпа, панкреасни ензимни препарати и октреотид. При автоимунните панкреатити се прилагат глюкокортикоиди. В случаите на дуктална обструкция от стриктури, конкременти или псевдокисти е необходимо инвазивно лечение –
ендоскопска екстракция на конкременти след екстракорпорална литотрипсия, перкутанен ендоскопски или хирургичен дренаж на псевдокистите, ЕЕ асистирана аблация на плексус целиакус, билатерална торакоскопска спланхникектомия. В случаите на трудно овладяване на болката пациентите могат да бъдат насочвани към специализирани кабинети за борба с болката. Екзокринната панкреасна недостатъчност се третира с ензимни препарати, най-малко по 50 000Е при всяко
хранене, за цял живот. (За усвояването на един грам мазнини са необходими 2 000Е липаза!).

Ендокринната панкреасна недостатъчност се третира с инсулин, но поради риск от хипогликемия дозирането трябва да е много внимателно, а храненето да е съобразено с нивото на кръвната захар

Библиогрофията е от 47източника и е на разположение у автора.

СВЪРЖЕТЕ СЕ С НАС ЗА ПРОФЕСИОНАЛНА КОНСУЛТАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ.

тел. 052/608 313
моб. 0877 868 864